PET TC nel bambino| PET TC in Pediatria

La PET TC per i bambini

 

I piccoli pazienti e i loro genitori, entrando nel nostro centro di Via Onorato Vigliani, potranno fin dall’accettazione seguire un percorso dedicato loro, che li accompagnerà dapprima nella sala di attesa che ha le sembianze di un’isola nell’oceano, per poi proseguire nella Sala PET, dove ad aspettarli troveranno “un sottomarino” che naviga in acque limpide e piene di pesci che sorridono.

Una storia è stata scritta per spiegare ai piccoli pazienti, in cosa consiste l’esame a cui stanno per sottoporsi.

La tomografia ad emissione di positroni

(a cura della Dott.ssa Cistaro, IRMET Affidea di Torino)

PET TC nel paziente pediatrico

Quando si è identificato il protagonista di una storia, è possibile seguire tutte le vicende a lui legate. Su questo concetto, semplice ma fondamentale, si basa tutta la medicina nucleare (branca specialistica della medicina) e in particolare il grande successo dell’utilizzo della tomografia ad emissione di positroni (PET) con il fluorodesossiglucosio (FDG) nello studio della maggior parte dei tumori maligni.

Il fluorodesossiglucosio è uno zucchero molto simile al glucosio, al quale viene legata una speciale “lucina” che emette radiazioni, il fluoro (18F), e come tale può essere identificato dall’esterno grazie ad una particolare “macchina fotografica”, il tomografo PET.

Come si riesce con questo metodo ad individuare i tumori nell’organismo?

Tutte le cellule del nostro organismo, chi più chi meno, utilizzano per la loro vita quotidiana il glucosio come principale fonte di energia.

Le cellule tumorali, che derivano dalla trasformazione di una cellula normale, utilizzano anche esse il glucosio ma, a differenza di quelle normali, sono molto più avide e capaci di procurarselo, sottraendolo alle cellule normali.

Ecco che, essendo FDG similare al glucosio, le cellule tumorali assumeranno livelli più elevati di questa sostanza rispetto ai tessuti normali e se al FDG sarà legata la “lucina” (radioisotopo) si potrà rilevarne la distribuzione in tutto il corpo dall’esterno con la macchina PET.

Più recentemente, alla macchina PET è stata unita la TC (tomografia computerizzata), che permette di essere più precisi nell’identificazione anatomica dell’immagine rilevata dalla sola PET.

Il potente computer che gestisce la macchina PET/TC rielabora tutti i dati ricevuti e produce immagini tridimensionali della distribuzione dello zucchero radiomarcato (18F-FDG) nel corpo. Talvolta è possibile scoprire lesioni di dimensioni piccole  sino ad un minimo di 5mm, se l’accumulo del 18F-FDG è sufficientemente intenso.

Si ottengono così informazioni sulle cellule maligne vitali presenti, sul loro progressivo sviluppo o sulla loro morte indotta dai trattamenti radio e chemioterapici, anche quando altri esami diagnostici lasciano dei dubbi sulla natura delle lesioni sospette.

Anche se il cancro è molto meno comune nei bambini che negli adulti (solo il 2% di tutti i tumori si verificano prima dei 15 anni di età), è un’importante causa di mortalità in pediatria e circa il 10% delle morti durante l’infanzia sono attribuibili al cancro.

Nonostante il relativo esiguo numero di unità specializzate in esami PET pediatrici, un sempre maggior numero di studi in letteratura indica che la PET/TC fornisce informazioni diagnostiche importanti nella valutazione dei linfomi, sarcomi, eptoblastomi, neuroblastomi, tumori a cellule germinali, tumori cerebrali e altri tumori, malattie tipiche dell’età infantile ancorchè rare quali neurofibromatosi, istiocitosi a cellule di Langerhans, contribuendo ad una migliore definizione di malattia, alla valutazione dell’estensione della stessa in un unico esame (stadiazione), se il tumore e le sue metastasi rispondono al trattamento chemioterapico, se vi è persistenza di cellule tumorali vitali alla fine dei trattamenti o si è verificata una recidiva della malattia (ristadiazione e follow-up).

Un interessante utilizzo della 18F-FDG_PET/TC è quello di poter essere eseguita prima di qualsiasi approccio più aggressivo, nel dubbio di malattia, che permetta di individuare la sede o l’organo più metabolicamente attivo (che utilizza maggiormente il 18F-FDG somministrato), al fine di eseguire una biopsia mirata e aumentare la probabilità di una corretta diagnosi. Tale uso ha evitato ed evita una buona percentuale di biopsie inutili o molto invasive.

Si pensi ad esempio al sospetto di linfoma intratoracico, che presuppone una mediastinoscopia (introduzione di uno strumento chirurgico all’interno del torace fra i due polmoni).

L’esecuzione della PET potrebbe permettere di  trovare una sede più facilmente aggredibile permettendo una diagnosi mirata e meno traumatica.

Tornando all’esempio precedente si pensi di trovare un piccolo linfonodo al collo o all’inguine, troppo piccolo per essere palpato o per essere sospetto ad altre metodiche. Ciò permetterebbe una biopsia estremamente meno traumatica e sostanzialmente priva di effetti collaterali, per confermare la diagnosi.

Altro uso interessante è quello di poter utilizzare la PET per costruire il piano di trattamento radioterapico o valutare l’efficacia di nuove terapie.

Il concetto è: ”se sottopongo a radioterapia solo le aree invase dal tumore (quindi attive alla PET), risparmio tessuto sano e questo ridurrà gli effetti precoci e tardivi della radioterapia stessa”.

E ancora: “se ho una metodica che mi può dire se l’introduzione di una nuova terapia funziona o meno, questo permetterà di sospenderne l’utilizzo onde evitare, in assenza di effetti benefici, i soliti effetti collaterali”.

Va da sé che, cambiando il tipo di molecola (il protagonista), con la stessa metodica (PET/TC) si potranno osservare altre caratteristiche delle cellule tumorali, maggiormente rappresentate in alcuni particolari tumori: ad esempio la 18F-DOPA per lo studio del neuroblastoma e degli insulinomi, DOPA, Metionina e Colina per lo studio di tumori cerebrali etc.

Il 18F-FDG comunque non è cancro-specifico, cioè non va solo nel tumore, ma si accumula anche in tutti i tessuti normali con alti livelli di metabolismo glucidico, come la corteccia cerebrale, i muscoli sottoposti ad attività fisica, il fegato perché è un serbatoio per il glucosio e nelle aree di infiammazione e infezione attiva. Tale meccanismo può rendere difficile la corretta interpretazione delle immagini e solo una spiccata esperienza nel settore permette una minore probabilità di incappare nell’errore, sempre possibile.

Per questo motivo è indispensabile una buona conoscenza della storia del paziente, delle sue condizioni cliniche al momento dell’esame, una corretta preparazione all’esame e una intensa collaborazione con il clinico oncologo pediatra che ha richiesto la PET/CT.

Se l’esperienza del medico nucleare è requisito fondamentale per una corretta interpretazione dell’esame, una buona preparazione professionale e conoscenza dei limiti della metodica è indispensabile per decidere se sottoporre o no il piccolo paziente all'esame PET/CT.

Si ricordi che l’esposizione alle radiazioni ionizzanti delle persone, sia del malato che del personale addetto all’esecuzione dell’esame, deve essere pienamente giustificato e ottimizzato, pesando di volta in volta il rapporto rischio-beneficio, al fine di limitare la somministrazione di radiazioni alla popolazione in generale e a maggior ragione nella fascia pediatrica più giovane e vulnerabile.

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